Veselīgs dzīvesveids
Profilakse
Uzturs
Pašsajūta
Ķermeņa kopšana
Seksuālā veselība
Fiziskā aktivitāte
Kaitīgie ieradumi
Vide un ekoloģija
Jaunumi medicīnā
Tehnoloģijas
Medikamenti
Aktualitātes
Dzīvesstāsti
Aptiekas
Iestādes
Personības
Apdrošināšana
Lasīt rakstus
Pirmā palīdzība
Lasīt rakstus
Pacientu tiesības
Lasīt rakstus
Pasākumi
Lasīt rakstus
Slimības un stāvokļi
Mutes dobums
Āda
Kauli un locītavas
Muskuļi
Nervu sistēma (un smadzenes)
Maņu orgāni
Endokrīnā sistēma
Sirds-asinsvadu sistēma
Elpošanas orgānu sistēma
Gremošanas sistēma
Urīnorgānu sistēma
Dzimumorgānu sistēma
Infekcijas slimības
Iedzimtība
Imunitāte
Dzīves gājums
Diabēta pacienta rokasgrāmata
Kas ir cukura diabēts?
Cukura diabēta ārstēšana
Hipoglikēmija. Smaga cukura diabēta dekompensācija
Cukura diabēta vēlīnās komplikācijas
Akūtas infekciju slimības un citas slimības diabēta pacientiem
Psiholoģiskās problēmas diabēta pacientiem
Diabēta pacients ģimenē un sabiedrībā
Vitamīnu dārzs
Multivitamīni un minerālvielas
Acīm
Cilvēkiem ar diabētu
Matiem, nagiem, ādai
Imunitātei
Sirds un asinsvadu sistēmai
Locītavām un kauliem
Kauliem un zobiem
Nervu sistēmai
Antioksidanti
Grūtniecēm
Bērniem
Doctus diskusijas
   
Ieiet sistēmā
         
Sākums Raksti Medicīnas speciālistiem Kalendāri Medicīnas katalogi Jautājums aptiekāram Doctus Forums Kontakti
 
Doctus
Jūnijs, 2005
Kombinēta antihipertensīvā terapija. Antihipertensīvo medikamentu mijiedarbība.
Arteriālās hipertensijas augsta riska pacientu vairākumam asinsspiediena korekcijai nepieciešama kombinēta medikamentozā terapija. Medikamentu optimālo kombināciju un devu izvēlē nākas vadīties no daudziem faktoriem – mērķa orgānu un saistīto klīnisko stāvokļu novērtējuma, blakusslimību esamības, informācijas par medikamentu mijiedarbību. ˆemot vērā sarežģīto mijiedarbības procesu, pēc iespējas jāizmanto labi izpētītas medikamentu kombinācijas.
Klīniskā prakse liecina, ka ar monoterapiju panākt arteriālā spiediena ilgstošu korekciju izdodas mazāk kā pusei ārstēto pacientu [1], jo, kā zināms, arteriālās hipertensijas pamatā ir daudzveidīgi patoģenētiskie mehānismi, un nav pietiekama pamata cerēt, ka pacientiem ar augstu kardiovaskulāro risku visus šos mehānismus spēs koriģēt viens medikaments. Arī klīniskie pētījumi liecina [1], ka lielākajai daļai iekļauto hipertensijas slimnieku mērķa asinsspiediena sasniegšanai nepieciešama kombinēta terapija. SHEP (Systolic Hypertension in Elderly) pētījumā tādu bija 45%, HOT (Hypertension Optimal Treatment) pētījumā 60-70%, STOP (Swedish Trial in Old patients with Hypertension) pētījumā 66%; IPPSH (The International Prospectve Primary Prevention Study in Hypertension) pētījumā 70%; LIFE (Losartan Intervention for Endpoint reduction) pētījumā 90%, VA (Veteran Affairs) pētījumā – 100% slimnieku. Pēc klīnisko pētījumu datiem, slimniekiem ar cukura diabētu un arteriālu hipertensiju, lai sasniegtu mērķa asinsspiedienu, nepieciešams lietot vairāk nekā divu līdz triju medikamentu kombināciju [2].
Jaunākās (2003.gada) Eiropas Hipertensijas biedrības un Eiropas Kardiologu biedrības izstrādātās “Hipertensijas novērtēšanas un ārstēšanas vadlīnijas” [3] rekomendē antihipertensīvo ārstēšanu uzsākt ar vienu medikamentu mazā devā vai divu medikamentu mazu devu kombināciju. Monoterapijas nepietiekama efekta gadījumā, rekomendē pāriet uz medikamenta pilnu devu, nomainīt ar citu medikamentu mazā devā vai uzsākt kombinētu terapiju. Savukārt, uzsākot terapiju ar mazu devu kombināciju, nepietiekama efekta gadījumā tiek rekomendēts pāriet uz sākotnējās kombinācijas pilnām devām vai iepriekšējai kombinācijai pievienot trešo medikamentu mazā devā. Šīs vadlīnijas kā racionālas antihipertensīvo medikamentu kombinācijas norāda:
• diurētiska līdzekļa kombināciju ar AKEI (angiotensīna konvertējošā enzīma inhibitoru), ar AT1 receptoru blokatoru (angiotensīna II receptoru blokatoru), ar kalcija antagonistu, ar b-adrenoblokatoru;
• kalcija antagonista kombināciju ar AKEI vai AT1 receptoru blokatoru, ar diurētisku līdzekli, ar b-adrenoblokatoru;
• citas kombinācijas, tai skaitā izvēloties centrālas darbības preparātus (a2 adrenoreceptoru agonistus, imidazolīna I1 receptoru modulatorus).
Tālākajā šī raksta izklāstā pakavēsimies pie literatūras datiem, kuri argumentē konkrētās medikamentu kombinācijas izvēli, pamatojoties uz šo medikamentu mijiedarbības raksturojumu. Protams, terapijas argumentēta izvēle pamatojas uz datiem par konkrēto pacientu (hipertensijas pakāpi un risku, mērķa orgānu bojājuma un pavadošo slimību novērtējuma) un zināšanām par antihipertensīvo medikamentu farmakoloģiskās darbības mehānismu un īpašībām.

Apsvērumi medikamentu
kombinācijas izvēlē
Medikamentu kombinācijas izvēlē iespējams vadīties no šādiem apsvērumiem:
• “medikaments A spēj palielināt medikamenta B izraisīto efektu” – ja ar monoterapiju neizdodas sasniegt asinsspiediena mērķa līmeni, tad šāds ir visbiežākais pamatojums divu medikamentu kombinācijas izvēlei;
• “medikaments A ir efektīvs, bet tam ir blakne vai tas rada risku, kuru iespējams minimizēt vai novērst, pievienojot medikamentu B” – klasisks piemērs ir kālijaizturoša diurētiska līdzekļa lietošana līdztekus hidrohlortiazīdam; triamterēna hipotensīvais efekts ir minimāls, bet šis medikaments samazina tiazīdu izraisīto K+ zudumu, savukārt spironolaktons, līdztekus kālijaizsargājošam efektam, nodrošina arī papildu hipotensīvu efektu;
• “medikaments A efektīvi ietekmē vienu riska faktoru, bet medikaments B citu šīs patoloģijas riska faktoru” – kā piemēru var minēt amlodipīna kombināciju ar AKEI, kas līdztekus papildu antihipertensīvam efektam labvēlīgi ietekmē endotēlija funkciju, veidojot sinerģisku efektu.

Diurētiskie līdzekļi
antihipertensīvo
medikamentu kombinācijā
Pēdējo 10-15 gadu laikā, pamatojoties uz antihipertensīvās efektivitātes un blakņu profila analīzes datiem, ir mainījušies priekšstati un rekomendācijas diurētisko līdzekļu devu izvēlē. Pirmkārt tas attiecas uz hidrohlortiazīdu – fiksētajās medikamentu kombinācijās agrāk lietotās devas 50 vai 25 mg tiek aizstātas ar 12,5 vai 6,25 mg. Pamatojums šādai izvēlei ir tiazīdu rindas medikamentu lēzenā devas-efekta līkne un pierādījumi, ka mazas vai ļoti mazas tiazīdu devas ievērojami mazākā mērā ietekmē kālija izvadi, glikozes toleranci un hiperlipidēmijas veidošanos [4].

AKEI un diurētiska līdzekļa kombinācija
Šādai kombinācijai ir virkne priekšrocību, jo šo divu medikamentu klasēm ir atšķirīgs un papildinošs darbības mehānisms [5]:
• AKEI samazina diurētisko līdzekļu hipotensīvo efektu ierobežojošo reaktīvo hiperreninēmiju;
• diurētiskie līdzekļi paaugstina AKEI efektivitāti zema renīna hipertensijas gadījumā;
• AKEI aizkavē tiazīdu ietekmi uz kālija izvadīšanu, samazinot angiotensīna II ietekmi uz aldosterona veidošanos;
• AKEI konkurējošā iedarbība samazina tiazīdu izraisīto urīnskābes koncentrācijas paaugstināšanos plazmā;
• AKEI samazina tiazīdu izraisīto glikozes tolerances pasliktināšanos un insulīna rezistences pastiprināšanos.
Diurētisko līdzekļu pievienošana terapijai nodrošina lielāku hipotensīvo efektu nekā AKEI devas palielināšana [6]. Šādu efektu novēro arī attiecībā uz mazām (12,5 mg) un ļoti mazām (6,25 mg) hidrohlortiazīda devām [7]. Turklāt ir konstatēts [8], ka lizinoprila kombinācija ar hidrohlortiazīdu 12,5 mg diennaktī neietekmē glikozes līmeni plazmā, bet devā 25 mg diennaktī to paaugstina.
PROGRESS pētījums parādīja [9], ka kombinācija perindoprils+indapamīds būtiski vairāk samazina insultu un vaskulāro notikumu risku nekā perindoprila monoterapija.
AKEI un diurētisko līdzekļu kombinācijai var būt arī potenciāli nelabvēlīgi efekti [5]:
• izteikts AKEI pirmās devas hipotensīvs efekts – pastiprinātas elektrolītu-šķidruma uzkrāšanās gadījumos (smagas sirds mazspējas, pacientiem ar nieru artēriju stenozi); risinājums situācijai –, uzsākot ārstēšanu, lietot ļoti mazu AKEI devu;
• nieru funkcijas pasliktināšanās – slimniekiem ar smagu sirds mazspēju, ar smagu hipertensiju un augstu hemodinamisko pretestību nierēs, kā arī ar abpusēju nieru artēriju stenozi abpusējas nieru artēriju stenozes gadījumā AKEI lietošana ir kontrindicēta, bet sirds mazspējas gadījumā nepieciešama rūpīga AKEI devas titrēšana un pacienta novērošana;
• hiperkaliēmijas draudi, ja tiek lietoti kālijaizturoši diurētiskie līdzekļi vai kālijbagāti preparāti, vai ciklosporīni, jo īpaši slimniekiem ar nieru mazspēju vai diabētu;
• specifiska kaptoprila inhibējoša ietekme uz furosemīda iedarbību – samazinot tā diurētisko un natrijurētisko efektu; šāda negatīva mijiedarbība nav novērota attiecībā uz enalaprilu un ramiprilu, kā arī ļoti mazu kaptoprila devu.
Jāatzīmē, ka nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi samazina AKEI hipotensīvo efektu, jo daļa AKEI efektu realizējas prostaglandīnu sintēzes ceļā [10]. Slimniekiem, kuri lieto litija preparātus, AKEI var paaugstināt litija līmeni plazmā līdz toksiskam.
Dažādu AKEI un diurētiskā līdzekļa fiksētās kombinācijas ir reģistrētas Latvijas Republikas Zāļu reģistrā [11] un pieejamas lietošanai praksē (tabula).

AT1 receptoru blokatora un
diurētiskā līdzekļa kombinācija
Šāda kombinācija, kurā pārstāvētas divas medikamentu klases ar atšķirīgu un papildinošu darbības mehānismu, nodrošina papildu hipotensīvo un labvēlīgu metabolo efektu, jo:
• diurētisko līdzekļu izraisītā asinsspiediena pazemināšanās ir saistīta ar renīna-angiotensīna-sistēmas aktivāciju; AT1 receptoru blokatori, darbojoties pret šo kontrregulācijas mehānismu, nodrošina papildus arteriālā asinsspiediena pazeminājumu;
• AT1 receptoru blokatori darbojas pretēji diurētisko līdzekļu radītai ietekmei uz kālija izdali, glikozes toleranci un insulīna rezistenci.
Kombinācija var sniegt papildus hipotensīvu efektu salīdzinājumā ar to, kādu rada katrs no šiem medikamentiem monoterapijā. To apliecina dati, kas iegūti, lietojot kombināciju losartāns 50 mg + hidrohlortiazīds 12,5 mg [12] un telmisartāns 80 mg + hidrohlortiazīda 12,5 mg [13]. Arī nelielā randomizētā paralēlu grupu pētījumā [14] konstatēts, ka pacientiem ar sistolisku hipertensiju, palielinot medikamenta devas kombinācijā losartāns 50 mg + hidrohlortiazīds 12,5 mg uz devu losartāns 100 mg + hidrohlortiazīds 25 mg, – palielinājās hipotensīvais efekts, nevēlamas metabolas izmaiņas neizraisot.
LIFE pētījumā konstatēts [15], ka losartāns 100 mg diennaktī, kā arī losartāna un hidrohlortiazīda kombinācija, nodrošinot asinsspiediena kontroli, samazina mirstību, miokarda infarktu un insultu skaitu vairāk nekā to novēroja, lietojot b-adrenoblokatora atenolola (100 mg) un hidrohlortiazīda kombināciju. Abās grupās vidēji lietoja hidrohlortiazīdu >12,5 mg diennaktī.
Potenciālie nevēlamie efekti novērojami līdzīgos gadījumos, kā tas minēts attiecībā uz AKEI. Dažādu AT1 receptoru blokatoru un mazu hidrohlortiazīda devu fiksētās kombinācijas reģistrētas arī mūsu valstī (tabula).

Kalcija antagonista un
diurētiska līdzekļa kombinācija
Vairumam kalcija antagonista un diurētiska līdzekļa kombināciju pētījumu ir trūkumi to dizainā – trūkst placebo kontroles, mazs novēroto slimnieku skaits, nesniedz datus par efektu, kādu nodrošina pilnas devas monoterapija, lielā pētījumu daļā analizēts īsas darbības zāļu formu efekts utt. Pētījumos, kuros nav minēto trūkumu [4;16;17], konstatēts, ka diltiazēma SR forma kombinācijā ar hidrohlortiazīdu nodrošina papildu hipotensīvu efektu salīdzinājumā ar monoterapiju. Turpinās diskusija par šāda efekta mehānismu. Ir izteikts viedoklis [17], ka šīs kalcija antagonistu grupas medikaments līdztekus vazodilatējošam efektam, tai skaitā nieru baseinā, pastiprina natrijurētisko efektu. Trūkst jaunāku pētījumu datu, kuros analizēta kombinācijas efektivitāte attiecībā uz otrās un trešās paaudzes kalcija antagonistiem [18].
Tā kā kalcija antagonistu veidotā kāju tūska nav saistīta ar ūdens un elektrolītu aizturi, bet gan pavājinātu vazokonstrikciju ortostāzē, tad to nenovērš diurētiskie līdzekļi, bet gan renīna-angiotensīna sistēmas inhibitori.

Beta-adrenoblokatora un
diurētiska līdzekļa kombinācija
Konstatēts [19], ka bisoprolola (10 vai 40 mg) kombinācija ar hidrohlortiazīdu (12,5 vai 6,25 mg) izraisa lielāku hipotensīvo efektu nekā katrs no tiem monoterapijā. Turklāt šajā kombinācijā hidrohlortiazīds devā 6,25 mg izraisa mazāku kālija zudumu un urīnskābes koncentrācijas paaugstināšanos plazmā kā devā 25 mg. Ar abu šo medikamentu kombināciju izdodas ne vien palielināt sasniegto hipotensīvo efektu, bet arī zināmā mērā minimizēt blakus efektus, kas rodas, tiem iedarbojoties atsevišķi:
• diurētiskie līdzekļi paaugstina plazmas renīna aktivitāti, bet b-adrenoblokatori to pazemina;
• b-adrenoblokatoriem piemīt vājš antialdosterona un kāliju aizturošs efekts, kas var mazināt kālijurētisko tiazīdu efektu [19].
Vairums pētījumu par dažādu b-adrenoblokatoru un diurētisko līdzekļu kombināciju pielietojumu attiecas uz fiksētām kombinācijām, kurās hidrohlortiazīda deva bija 50 vai 25 mg. Paplašinoties antihipertensīvo medikamentu spektram, kā arī centieniem mazināt šo abu medikamentu grupu devas atkarīgo blakņu spektru, ir mainījies šīs kombinācijas pielietojums. Liela mēroga klīniskie pētījumi par diurētisko līdzekļu un b-adrenoblokatoru mazo devu kombinācijas ilgstošas lietošanas ietekmi uz saslimstību un mirstību līdz šim vēl nav veikti. ˆemot vērā visai nelabvēlīgo b-adrenoblokatoru blakņu profilu, tiek ieteikts [1] atturēties no šīs kombinācijas pielietojuma hipertonijas slimniekiem bez komplikācijām, bet šādas kombinācijas pielietošanu uzskata par loģisku soli, ja nepieciešams koriģēt hipertensiju pēcinfarkta periodā. Neapšaubāma ir b-adrenoblokatoru un diurētisko līdzekļu loma sirds mazspējas slimnieku ārstēšanā.
Latvijā reģistrēta bisoprolola (10; 5; 2,5 mg) un hidrohlortiazīda (6,25 mg) kombinācija – lodozs.

Centrālas darbības hipotensīvo līdzekļu un diurētisko līdzekļu kombinācija
Šo medikamentu grupu kombināciju visai plašais pielietojums lielā mērā attiecas uz pagātni. Lai gan savulaik minēts par metildopa, klonidīna, pat rezerpīna izdevīgo ietekmi attiecībā uz daudziem hipertensijas patofizioloģiskiem procesiem, tomēr, lai sasniegtu jaunākām medikamentu grupām ekvivalentu antihipertensīvu efektu, nepieciešamās devas izraisa ievērojamu blakņu spektru (miegainība, slābanums, depresija, sausa mute, nakts bailes, reiboņi, libido pazemināšanās, amenoreja, slikta dūša, caureja, leikopēnija u.c.). Minētie medikamenti kombinācijā ar mazu diurētisko līdzekļu devu palielina antihipertensīvo efektu, bet nemazina blakņu spektru [1]. Alternatīva šiem medikamentiem ir imidazolīna I1 receptoru selektīvie agonisti – rilmenidīns un moksonidīns. Datus par šo medikamentu pielietojumu kombinācijās ar citu grupu medikamentiem literatūrā neizdevās atrast, vien norādi [20] par aizsāktu pētījumu MARRIAGE (Moxonidine And Ramipril Regarding Insulin And Glucose Evaluation), kurā paredzēts novērtēt hemodinamikas un metabolisma parametrus slimniekiem ar hipertensiju un insulīna rezistenci, lietojot moksonidīna un ramiprila kombināciju.

Medikamentu kombinācijas
bez diurētiskiem līdzekļiem
AT1 receptoru blokatora un
AKEI kombinācija
Šādai kombinācijai ir fizioloģisks pamatojums, lai panāktu pilnīgāku renīna-angiotensīna sistēmas blokādi, jo:
• AKEI bloķē vienu no angiotensīna II veidošanās ceļiem un paaugstina bradikinīna līmeni, aizkavējot tā noārdīšanos;
• AT1 receptoru blokatori realizē savu ietekmi šūnas receptoru līmenī, arī attiecībā uz himāzes enzimātiskajā ceļā veidojušos angiotensīnu II, neietekmējot bradikinīna līmeni plazmā.
CALM (The Candesartan and Lisinopril Microalbuminuria study) pētījumā pierādīts [21], ka hipertensijas slimniekiem ar 2.tipa diabētu un mikro-albuminūriju, kandesartāna un lizinoprila kombinācija nodrošina lielāku hipotensīvo efektu un albumīna/kreatinīna attiecības samazināšanos urīnā nekā to pielietojums monoterapijā. To, ka dubultā renīna-angiotensīna sistēmas blokāde efektīvi samazina asinsspiedienu un proteinūriju, liecina arī kāds cits pētījums [22]. Randomizētā pētījumā [23] novērtējot valsartāna un kaptoprila kombinācijas ietekmi slimniekiem ar sirds mazspēju un kreisā kambara disfunkciju pēcmiokarda periodā, pielietojot kombinētu terapiju, nenovēroja izdzīvošanas izredžu palielināšanos salīdzinājumā ar monoterapiju.

Kalcija antagonista un AKEI kombinācija
Šo abu medikamentu grupu kombinācija ir izdevīga, jo ietekmē atšķirīgus regulācijas mehānismus [24]:
• kalcija antagonisti rada vazodilatatoru efektu;
• AKEI, daļēji inhibējot endotelīna sintēzi, paaugstina kalcija antagonista efektu;
• AKEI un kalcija antagonisti samazina intraglomerulāro spiedienu, samazinot albumīna ekskrēciju.
Līdz ar to kombinācija nodrošina labāku hipotensīvo efektu nekā monoterapija, kā arī samazina blakņu risku. To apliecina felodipīna ER (5 mg) un enalaprila (5 mg) kombinācijas pētījumi [25;26]. Konstatēts [27], ka amlodipīna (5 līdz 15 mg/dn) un fosinoprila (10 līdz 30 mg/dn, devas izvēloties titrējot) kombinācija efektīvāk nekā šo medikamentu monoterapija pazemina asinsspiedienu, neietekmējot glikozes toleranci, kā arī vairāk samazina mikroalbuminūriju 2.tipa diabēta slimniekiem ar arteriālu hipertensiju. Kā liecina dubultakla randomizēta pētījuma rezultāti [28] ar amlodipīna (5 vai 10 mg) un benazeprila (40 mg) kombināciju, tiek sasniegta būtiski lielāka asinsspiediena korekcija nekā ar benazeprila monoterapiju slimniekiem bez komplikācijām un ar mērenu hipertensiju.
Novērots [29], ka verapamila un trandoloprila kombinācija samazina mirstību un saslimstību pēcinfarkta periodā salīdzinājumā ar trandoloprila monoterapiju. Abu grupu preparātu sinerģisks efekts novērots diabētiskās nefropātijas gadījumā. Verapamila un trandoloprila kombinācija samazina proteinūriju ievērojami vairāk nekā šo medikamentu monoterapijas [30]. Līdzīgu secinājumu par verapamila SR formas un trandolaprila kombinācijas labāku efektu nekā monoterapijā novēroja [31] arī slimniekiem ar 2.tipa diabētu. Konstatēts [31], ka ar trandolaprila un verapamila kombināciju izdodas panākt labāku glikēmijas kontroli nekā ar kombināciju enalaprils + hidrohlortiazīds. INVEST (International Verapamil Trandolapril study) pētījumā salīdzinot kombināciju verapamils + trandolaprils un atenolols + hidrohlortiazīds efektu slimniekiem ar hipertensiju un koronāro slimību, neatšķīrās sasniegtais asinsspiediena līmenis un jaunu koronāro notikumu risks, tomēr, kā liecina šis liela mēroga pētījums (>22 500 iekļauto pacientu) verapamila un trandolaprila kombinācijas panesamība bija labāka [32].
LOGIC (Lotrel: Gauging Improved Control) pētījumā konstatēts [1], ka amlodipīna monoterapijas devas atkarīgo kāju tūsku efektīvi samazina benazeprila pievienošana terapijā. Bez jau minētā, kalcija antagonista un AKEI kombinācijā paplašinās efektivitātes spektrs no jauniem līdz veciem pacientiem, no hemodinamikas, kas raksturojas ar hipervolēmiju, līdz hipovolēmijai.
Pašlaik mūsu valstī reģistrēta verapamila un trandolaprila fiksēta kombinācija – tarka.

AT1 receptoru blokatora un
kalcija kanālu antagonista kombinācija
Konstatēts, ka slimniekiem ar izolētu sistolisku hipertensiju kandesartāna cileksitīla (16 mg) un felodipīna (5 mg) kombinācija nodrošina būtiski lielāku hipotensīvo efektu nekā šie medikamenti, lietoti monoterapijā [33].
Beta-adrenoblokatora un
AKEI kombinācija
Šo medikamentu klašu kombinācija neietilpst klasiskajās ārstēšanas shēmās un tās klīniskā nozīmība literatūrā tiek pretrunīgi vērtēta [34]. Tās pielietojums būtu nepieciešams atsevišķiem pacientiem, pirmkārt, ar hronisku sirds mazspēju un pēc miokarda infarkta [1], turklāt no b-adrenoblokatoriem priekšroku dodot karvedilolam.

Beta-adrenoblokatora un
kalcija antagonistu kombinācija
Šo abu grupu medikamenti iedarbojas uz hemodinamiku:
• b-adrenoblokatori, samazinot sirds minūtes tilpumu;
• kalcija antagonisti (dihidropiridīnu rindas), izraisot perifēru vazodilatāciju.
Kā zināms, īsas darbības dihidropiridīnu rindas kalcija antagonisti izraisa sirdsdarbības frekvences un sirds minūtes tilpuma palielināšanos. Ilgstošas darbības dihidropiridīniem šis efekts ir ievērojami mazāk izteikts [35]. Negatīvo kalcija antagonista efektu mazina b-adrenoblokators, un tādējādi kombinācija var izrādīties noderīga pacientiem ar koronāro slimību [1]. Turpretim neiesaka kombinēt b-adrenoblokatoru ar verapamilu un diltiazēmu to savstarpēji pastiprinošās ietekmes uz sinusa mezglu un atrio-ventrikulārās vadīšanas dēļ.
Kombinēta antihipertensīva
terapija līdztekus citas patoloģijas terapijai
Daudzkomponentu kombinētas terapijas gadījumā vienā tabletē fiksētās medikamentu kombinācijas izvēle var sekmēt pacienta līdzestību ārstēšanas procesā, bet šis apstāklis “...nevar būt vienīgais arguments kombinācijas izvēlei, jo tad ēnas puses un trūkumi var pārsniegt ieguvumu” [1]. No otras puses, pēc iespējas jāizmanto labi izpētītas medikamentu kombinācijas un nebūtu īpaši jācenšas palielināt vienlaikus lietojamo medikamentu skaitu, jo to savstarpējo mijiedarbību novērtēt un paredzēt ir visai sarežģīti.

Pārdomas rosinoša ir publikācija [36], kurā analizēta medikamentu mijiedarbība un dažādas nozīmības blakņu sastopamība aktīvi ārstētu 1 377 hipertensijas slimnieku grupā deviņu mēnešu periodā, kuri saņēma ēetrus vai vairāk perorālus medikamentus sakarā ar arteriālu hipertensiju un vienu vai vairākām patoloģijām – tādām kā sirds mazspēja, cukura diabēts, hiperlipidēmija, astma, depresija, ātriju fibrilācija, osteoartrīts, peptiskas ēūlas, obstruktīvas plaušu slimības. Pētījums veikts ASV Aijovas štatā ārstu un farmaceitu sadarbības programmas ietvaros, konstatējot, ka 35% gadījumu novērojamas nozīmīgas nelabvēlīgas mijiedarbības efekti. Protams, minētie dati atspoguļo medikamentu pielietojuma praksi un medicīniskās aprūpes organizācijas sistēmu minētajā ASV štatā, tomēr attiecīga pētījuma trūkums, kas atspoguļotu reālo situāciju mūsu valstī, neļauj noliegt šādas problēmas esamību, kas var būtiski ietekmēt pacientu līdzestību ilglaicīgas antihipertensīvas terapijas realizācijā.

Arteriālās hipertensijas pamatā ir daudzveidīgi patoģenētiskie mehānismi, un nav pietiekama pamata cerēt, ka visus šos mehānismus spēs koriģēt viens medikaments

Nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi samazina AKEI hipotensīvo efektu, jo daļa AKEI efektu realizējas prostaglandīnu sintēzes ceļā

Vienā tabletē fiksētās medikamentu kombinācijas izvēle var sekmēt pacienta līdzestību ārstēšanas procesā, bet šis apstāklis nevar būt vienīgais arguments kombinācijas izvēlei

Literatūra
1. Meserly F. Clinical Manual on Combination Therapy and Hypertension. Science Press, London, 2003, 62.
2. Epstein M. Recent landmark clinical trials: how do they modify the therapeutic paradigms//Am J Hypertens, 2002 Jul; 15(7 Pt 2): 82S-84S.
3. Ehb/EKB Hipertensijas novērtēšanas un ārstēšanas vadlīnijas. Latvijas Hipertensijas biedrība/ Latvijas Kardiologu biedrība, Rīga, 2003, 85.
4. Burris J.F. et al. An assessment of diltiazem and hydroclorothiazide in hypertension//JAMA, 1990 Mar 16; 263(11): 1507-12.
5. Opie L.H. ACE-I combined with diuretics as antihypertensive therapy. In „Combination Drug Therapy for HypertensionĀh ed. by L.H. Opie, F.H. Messerli, Phyladelphia, 1997, 35-42.
6. Sassano P. et al. Comparison of increase in the enalapril dose and addition of hydrochlortiazide as a second-step treatment of hypertensive patients not controlled by enalapri alone//J Cardiovasc Pharmacol, 1989 Feb; 13(2): 314-9.
7. Guul S.J. et al. The efficacy and tolerability of enelapril in formulation with very low dose of hydrochlorthiazide in hypertensive patients resistant to enalapril monotherapy//Am J Hypertens, 1995 Jul; 8(7): 727-31.
8. Chrysant S.G. Antihypertensive effectiveness of low-dose hydrochlorthiazide combination. A multicenter study//Arch Intern Med, 1994 Apr 11; 154(7): 737-43.
9. PROGRESS Collaborative Group: Randomised trial of perindopril-based blood pressure-lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack//Lancet, 2001 Sep 29; 358(9287): 1033-41.
10. Grossman E., Sharabi Y. ACE inhibitors. In “The ABC of Antihypertensive Therapy” 2nd edition, ed. by F.H. Messerli, Lippincot, 2000. 111-123.
11. Latvijas Republikas Zāļu reģistrs. Valsts Zāļu aģentūras oficiāls izdevums. 2004, 432 lpp.
12. Mc Kay J.H. Losartan and low-dose hydrochlorothiazide in patients with essential hypertension//Arch Intern Med, 1996 Feb 12; 156(3): 278-85.
13. McGill J.B. Angiotensin II receptor antagonists plus thiazide diuretic is more efficacious for treating hypertension than either drug alone. Blood Press. Monit. 2001, Vol.6, Suppl.1, 3S-13S.
14. Lacourciere Y., Poirier L. Antihypertensive effects of twoo fixed-dose combinations of Losartan and Hyprochlorothiazide versus Hydrochlorotiazide monotherapy in subjects with ambulatory systolic hypertension//Am J Hypertens, 2003 Dec; 16(12): 1036-42.

15. Dahlof B. et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertensive study (LIFE): a randomized trial against atenolol//Lancet, 2002 Mar 23; 359(9311): 995-1003.
16. Weir M.R. et al. A dose escalation trial comparing the combination of diltiazem SR and Hydrochlorthiazide with the monotherapies in patient with essential hypertension//J Hum Hypertens, 1992 Apr; 6(2): 133-8.
17. Weir M.R. Combination therapy of calcium chanel antagonists and diuretics. Op.cit. [5]: 53-61.
18. Meserli F.H. Calcium antagonists in hypertension: from hemodynamics to outcomes//Am J Hypertens, 2002 Jul; 15(7 Pt 2): 94S-97S.
19. Frishman W.H. et al. A multifactorial trial design to assess combination therapy in hypertension// Arch Intern Med, 1994 Jul 11; 154(13): 1461-8.
20. Rayner B. Selective imidazoline agonist moxonidine plus ACE inhibitor ramipril in hypertensive patients with impaired insulin sensitivity: partners in a successful MARRIAGE?//Curr Med Res Opin, 2004 Mar; 20(3): 359-67.
21. Morgensen C.E. et al. Randomised controlled trial of dual blockade of renin-angiotensin system in patients with hypertension, microalbuminuria, and non-insulin dependent diabetes: the candesartan and lisinopril microalbuminuria (CALM) study//BMJ, 2000 Dec 9; 321(7274): 1440-4.
22. Nakao N. et al. Combination treatment of angiotensin-II receptor blocker and ACE inhibitor in non-diabetic renal disease (COOPERATE): a randomized, controlled trial//Lancet, 2003 Jan 11; 361(9352): 117-24.
23. Pfefer M.A. et al. Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both//N Engl J Med, 2003 Nov 13; 349(20): 1893-906.
24. Lūsher T.F. et al. Calcium antagonists and ACE inhibitors. Op.cit. [5]: 106.
25. Elliott W.A. et al. Comparison of two strategies for intensifying antihypertensive treatment: low- dose combination (Enelapril + FelodipineER) versus increased dose of monotherapy//Am J Hypertens, 1999 Jul; 12(7): 691-6.
26. Grandman A.H. et al. Long-term efficacy, tolerability and safety of the combination of enalapril and felodipine-ER in the treatment of hypertension. Enalapril felodipine ER Factorial study Group//Clin Ther, 1998 May-Jun; 20(3): 527-38.
27. Fogari R. et al. Effect of Amlodipine Fosinopril comboination on microalbuminuria in hypertensive type 2 diabetic patients//Am J Hypertens. 2002 Dec; 15(12): 1042-9.
28. Chrysant S.G., Bakris G.L. Amlodipine/Benazepril combination therapy for hypertensive patients nonresponsive to Benazepril monotherapy//Am J Hypertens, 2004 Jul; 17(7): 590-6.
29. Hansen J.F. et al. Verapamil and angiotensin-converting enzyme inhibitors in patients with coronary artery disease and reduced left ventricular ejection fraction//Am J Cardiol, 1996 Jun 20; 77(16): 16D-21D.
30. Bakris G.L. et al. Effect of ACE inhibitor calcium antagonist combination on proteinuria in diabetic nephropathy//Kidney Int, 1998 Oct; 54(4): 1283-9.
31. Ruilope L.M. et al. Prospective comparison of therapeutical attitudes in hypertensive type 2 diabetic patients uncontrolled on monotherapy. A randomized trial: EDICTA study//J Hypertens, 1999 De; 17(12 Pt 2): 1917-23.
32. Pepine C.J. et al. A calcium antagonist vs. non-calcium antagonist hypertension treatment strategy for patients with coronary artery disease. The International Verapamil-Trandolapril study (INVEST): randomized controlled trial//JAMA, 2003 Dec 3; 290(21): 2805-16.
33. Morgan T., Anderson A.A. Comparison on Candesarta, Felodipine and their combination in the treatment of elderly patients with systolic hypertension// Am J Hypertens, 2002 Jun; 15(6): 544-9.
34. Belz G.G. Op.cit. [5]: 77-90.
35. Opie L. Op.cit. [5]: 53-61.
36. Carter B.L. et al. A longitudinal analysis of antihypertensive drug interactions in Medicaid population//Am J Hypertens, 2004 May; 17(5 Pt 1): 421-7.
© Māra Vītola, Andris Vītols
Atpakaļ pie 2005. gada jūnija numura
 
Doctus – uzticams informācijas līderis ārstiem un farmaceitiem, kas sniedz bagātīgu praktisku, analītisku un izklaidējošu informāciju par nozares aktualitātēm.
Jūnijs, 2005
Arhīvs
Decembris, 2005
Novembris, 2005
Oktobris, 2005
Septembris, 2005
Augusts, 2005
Maijs, 2005
Aprīlis, 2005
Marts, 2005
Februāris, 2005
Janvāris, 2005
Pārējie

© iAptieka, 2018. Lapas lietošanas noteikumi. Reklāmas iespējas. Kontakti.
RSS ziņas: Raksti. Īsās ziņas. Wap: iAptieka.
Izstrādātājs: