Veselīgs dzīvesveids
Profilakse
Uzturs
Pašsajūta
Ķermeņa kopšana
Seksuālā veselība
Fiziskā aktivitāte
Kaitīgie ieradumi
Vide un ekoloģija
Jaunumi medicīnā
Tehnoloģijas
Medikamenti
Aktualitātes
Dzīvesstāsti
Aptiekas
Iestādes
Personības
Apdrošināšana
Lasīt rakstus
Pirmā palīdzība
Lasīt rakstus
Pacientu tiesības
Lasīt rakstus
Pasākumi
Lasīt rakstus
Slimības un stāvokļi
Mutes dobums
Āda
Kauli un locītavas
Muskuļi
Nervu sistēma (un smadzenes)
Maņu orgāni
Endokrīnā sistēma
Sirds-asinsvadu sistēma
Elpošanas orgānu sistēma
Gremošanas sistēma
Urīnorgānu sistēma
Dzimumorgānu sistēma
Infekcijas slimības
Iedzimtība
Imunitāte
Dzīves gājums
Diabēta pacienta rokasgrāmata
Kas ir cukura diabēts?
Cukura diabēta ārstēšana
Hipoglikēmija. Smaga cukura diabēta dekompensācija
Cukura diabēta vēlīnās komplikācijas
Akūtas infekciju slimības un citas slimības diabēta pacientiem
Psiholoģiskās problēmas diabēta pacientiem
Diabēta pacients ģimenē un sabiedrībā
Vitamīnu dārzs
Multivitamīni un minerālvielas
Acīm
Cilvēkiem ar diabētu
Matiem, nagiem, ādai
Imunitātei
Sirds un asinsvadu sistēmai
Locītavām un kauliem
Kauliem un zobiem
Nervu sistēmai
Antioksidanti
Grūtniecēm
Bērniem
Doctus diskusijas
   
Ieiet sistēmā
         
Sākums Raksti Medicīnas speciālistiem Kalendāri Medicīnas katalogi Jautājums aptiekāram Doctus Forums Kontakti
 
Doctus
Augusts, 2003
Policistisko olnīcu sindroms
Policistisko olnīcu sindroms ir viena no biežākām endokrinopātijām sievietēm – to atrod 5-10% sieviešu reproduktīvajā vecumā. Būtiski, ka tas ir heterogēns sindroms, kuram var būt dažādi patoģenēzes mehānismi, un tādējādi arī vairākas klīniskās manifestācijas. Menstruālā cikla traucējumi un neauglība šajā gadījumā nav vienīgā izpausme. Dzīves kvalitāte un dzīvildze ir saistīta galvenokārt ar paaugstinātu kardiovaskulāro slimību un cukura diabēta attīstības risku. Kā piemēru šādai situācijai piedāvājam gadījumu, kad slimniecei kombinējas vairākas patoloģijas, vienai otru savstarpēji ietekmējot un provocējot.
Klīniskā gadījuma apraksts
Jauna sieviete (28 gadi) šī gada martā stacionēta Endokrinoloģijas nodaļā ar nosūtīšanas diagnozi 2.tipa cukura diabēts (?); metabolais sindroms (arteriāla hipertensija, adipozitāte, dislipidēmija); recidivējoši ātriju undulācijas paroksismi; hirsutisms; policistisko olnīcu (PCO) sindroms (?). Stacionēšanas mērķis – precizēt diagnozi un izvērtēt tālākās ārstēšanas iespējas. No subjektīvām sūdzībām, iestājoties stacionārā, paciente atzīmē sirdsklauves, periodiski neritmisku sirdsdarbību un aizdusu pat nelielas fiziskas piepūles laikā.

Slimības anamnēze
Sūdzības par sirdsklauvēm un periodiski neritmisku sirdsdarbību pacientei ir kopš 1995.gada – aptuveni septiņus gadus. 1999.gadā ģimenes ārsta apskatē konstatēta arteriāla hipertensija un uzsākta terapija (enalaprils 2.5 mg 2 reizes dienā). Vienlaikus pacientei konstatēts paaugstināts glikozes līmenis asinīs (līdz 8.9 mmol/L tukšā dūšā), kā dēļ nozīmēta metformīna terapija (500 mg 3 reizes dienā).
2000.gada martā paciente stacionēta reģionālā slimnīcā ar priekškambaru undulācijas paroksismu, kas kupēts ar intravenoza talinolola palīdzību. Spriežot pēc izraksta no slimnīcas, jau toreiz bijis paaugstināts holesterīna līmenis asinīs – 8.2 mmol/L. Tā paša gada oktobrī ar atkārtotu paroksismālu priekškambaru undulāciju paciente atkārtoti stacionēta reģionālās slimnīcas Reanimācijas nodaļā. Šoreiz sinusa ritms atjaunots ar kardioversijas palīdzību. Veiktajās analīzēs redzams, ka kopējā holesterīna līmenis sasniedz 12.1 mmol/L. Ambulatori terapijā rekomendēts talinolols, acetilsalicilskābe, enalaprils un statīnu grupas medikamenti.
2002.gada beigās sakarā ar bieži recidivējošiem ātriju undulācijas paroksismiem paciente stacionēta P.Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas Aritmoloģijas nodaļā, kur izdarīta radiofrekvences kateterablācija labajā ātrijā. Turpmāk terapijā papildus pievienots sotalols.

Dzīves anamnēze
Menstruācijas sākušās vēlu – 17 gadu vecumā, cikls ir regulārs, 28 dienas. Grūtniecības nav bijušas. Kopš 1995.gada (21 gada vecuma) sākusi strauji pieņemties svarā, tad arī parādījušās pirmās hirsutisma pazīmes.

Objektīvā atrade
Vērojams pastiprināts apmatojums uz sejas un rokām, alopēcija paura apvidū. Pacientei ir palielināts ķermeņa svars (ķermeņa masas indekss 36.2 kg/m2); vidukļa apkārtmērs – 108 cm. Sirdsdarbība aritmiska, aptuveni 85 reizes minūtē, asinsspiediens 150/90 mm/Hg.

Izmeklējumu rezultāti
Laboratoriskie izmeklējumi (tabula): veiktas asins un urīna klīniskās analīzes, kā arī asins bioķīmiskā analīze. Atrod ievērojami paaugstinātu C peptīda līmeni, kas liecina par insulīna rezistenci un paaugstinātu glikolizēto hemoglobīnu. Tā kā stacionēšanas mērķis bija precizēt arī hirsutisma iemeslu, veiktas hormonu analīzes menstruālā cikla luteīnā fāzē un ginekoloģiskā ultrasonogrāfija.
Ginekoloģiskā ultrasonogrāfija: dzemde ar homogēnu struktūru, endometrijs 5.4 mm, kas atbilst menstruālā cikla 1.fāzei (A attēls). Labā olnīca 32x30x26.5 mm, multifolikulāru struktūru. Kreisā olnīca 33x30x28 mm – multifolikulāru struktūru (B attēls). Slēdziens: abpusēji multifolikulāras olnīcas; PCO sindroms.
Ehokardiogrāfija: atrod palielinātu kreisā priekškambara dobumu – 4.2 cm (norma 2.0-4.0 cm), ievērojami palielinātu kreisā kambara dobumu – 6.0 cm (norma 4.0-5.5 cm), samazinātu kreisā kambara kontraktilitāti – izsviedes frakcija 46%. Slēdziens: sirds dobumu dilatācija, samazināta sistoliskā funkcija, visu vārstuļu līmenī 0-1 pakāpes regurgitācija.

Galīgā klīniskā diagnoze
Pamatdiagnoze
Metabolais (insulīnrezistences) sindroms: vidukļa adipozitāte, 2.tipa cukura diabēts, dislipidēmija, arteriāla hipertensija.
Policistisko olnīcu sindroms: bilaterāli multifolikulāras olnīcas, androgenizācija (hirsutisms, akne, alopēcija).

Blakusdiagnozes
Jauktas ģenēzes (hipertensija, metabolie faktori) kardiomiopātija.
Idiopātiska nepārtraukti recidivējoša paroksismāla ātriju undulācija. Stāvoklis pēc RF kateterablācijas labajā ātrijā 31.05.2000. Aritmogēna sirds dobumu dilatācija. Hroniska sirds mazspēja II pakāpe (pēc NYHA – New York Heart Assotiation).

Rekomendācijas
Pirmkārt, pacientei ieteikts ievērot mazkaloriju diētu, galvenokārt ierobežojot piesātināto tauku daudzumu uzturā (fiziskās slodzes tolerance niecīga).
Otrkārt, nozīmēta medikamentozā terapija – 2.tipa cukura diabēta ārstēšanā ieteikts turpināt lietot metformīnu 850 mg 3 reizes dienā un dislipidēmijas ārstēšanai rekomendēts atorvastatīns 10 mg 2 reizes dienā (jāatzīmē, ka iepriekš paciente finansiālu grūtību dēļ statīnu terapiju lietojusi diezgan neregulāri). Pēc kardiologa rekomendācijām jāturpina talinolola, AKE inhibitoru, acetilsalicilskābes un ilgstošas darbības b-adrenoblokatoru lietošana nelielās devās. PCO sindroma terapijā rekomendē uzsākt ciproterona acetāta un spironolaktona lietošanu.

Diskusija
Jautājums no zāles: Kādas ir ķirurģiskās ārstēšanas iespējas PCO sindroma gadījumā?
Prof. V.Pīrāgs: Širurģiskās ārstēšanas metode ir sektorāla olnīcu rezekcija, bet pēc šobrīd valdošajiem uzskatiem vispirms iesaka medikamentozo terapiju. Bez tam pacientes vispārējais kardiālais stāvoklis pašlaik nav tāds, lai izvēlētos operāciju.
Prof. I.Lazovskis: Kādas ir sirds transplantācijas iespējas šai pacientei?
Prof. V.Pīrāgs: Ilgstošai prognozei tas ir vienīgais risinājums, jo pacientei ir tikai 28 gadi un līdzšinējā ilgstošā ārstēšana ir bijusi neveiksmīga.
Dr. A.Pētersons: Kāda ir kardiomiopātijas saistība ar metabolo sindromu? Vai PCO sindromam, metabolam sindromam un kardiālajai patoloģijai nav kāds kopējs iemesls?
Prof. V.Pīrāgs: Bieži vien pacientiem, kuriem vienlaicīgi sākas vairākas slimības, ir jāapsver šīs slimības vienojošie iemesli. Pēc kardiologu domām, pacientei ir diezgan klasiski, iespējams, iedzimti, sirds vadīšanas sistēmas traucējumi. Taču es domāju, ka, iespējams, viņa būtu dzīvojusi līdz pat 50 gadu vecumam, un šie iedzimtie sirds vadīšanas traucējumi vai sinusa mezgla nestabilitāte neizpaustos, ja vien nebūtu dažādo metabolo provocējošo faktoru, piemēram, hipertensijas, dislipidēmijas u.c.
Runājot par PCO sindroma ārstēšanas iespējām, jāatceras, ka vienīgā patoģenētiskā terapija ir svara un insulīna rezistences samazināšana, pārējā ir tikai simptomātiska ārstēšana.
Doc. A.Štifts: Man ļoti interesanta šķiet doma, ka insulīna rezistences sindromam varētu pakārtot arī kardiomiopātiju. Ja, ievērojot ļoti stingru mazkaloriju diētu un konsekventi lietojot metformīna, ciproterona acetāta un statīnu terapiju, tādējādi samazinot adipozitāti un insulīna rezistenci, izdotos ievērojami samazināt ātriju plandīšanās paroksismu biežumu, mēs varētu apstiprināt insulīna rezistences saistību ar kardiomiopātiju.
Prof. V.Pīrāgs: Arī jaunam cilvēkam bieži vien vienlaicīgi var manifestēties vairākas slimības. Šajā gadījumā tās viena otru potencē, un šķiet, ka pamatā ir kāds ģenētisks sindroms ar ģeneralizētiem vielmaiņas traucējumiem. Mūsu uzdevums ir sniegt pacientei padomu, kā pārtraukt apburto loku, kurā viņa šobrīd atrodas. Diemžēl slimība ilgst jau apmēram septiņus gadus, bet neviens no terapijas mērķiem līdz šim nav sasniegts.

Policistisko olnīcu sindroms
Dr. Ieva Strēle
Sniegt atbildes uz visiem jautājumiem par PCO sindromu nav iespējams, jo šī tēma ir ļoti plaša; turklāt arī sindroma patoģenēze joprojām nav pilnībā skaidra.
Pirmo reizi PCO sindromu 1935.gadā aprakstīja Šteins un Leventāls, raksturojot to kā palielinātas olnīcas ar multiplām, sīkām cistām, ko pavada amenoreja un hirsutisms.
Mūsdienās sindroma definīcija nosaka, ka klīniski PCO sindromu var diagnosticēt sievietēm ar hirsutismu, neregulāru menstruālo ciklu, adipozitāti un tipisko olnīcu morfoloģiju.
Ir bijušas daudzas diskusijas par PCO sindroma diagnostiskajiem kritērijiem. 1990.gadā tika izvēlēti divi pamatkritēriji (National Institutes of Health Conference on PCOS, 1990):
• neregulāras menstruācijas, kam cēlonis ir oligo- vai anovulācija; tomēr jāatzīmē, ka 20% sieviešu ar PCO sindromu ir regulārs menstruālais cikls, iespējams, bez ovulācijas;
• hiperandrogenēmija, kuru var noteikt klīniski (akne, plikpaurība pēc vīrišķa tipa) vai bioķīmiski (paaugstināts androgēnu līmenis asinīs).
Interesanti, ka pēc pašlaik pieņemtajiem kritērijiem netiek prasīts, lai mazā iegurņa ultrasonogrāfijā būtu tipiskā olnīcu morfoloģija ar daudzām sīkām cistām tajās. Bez tam mūsdienās PCO sindroms netiek diagnosticēts tikai pēc tipiskās olnīcu morfoloģijas, jo policistiski izmainītas olnīcas atrod 20-25% sieviešu ar regulāru ovulāciju bez hiperandrogenēmijas. Jāatceras, ka PCO sindroma diagnozi var noteikt, ja tiek izslēgti visi citi hiperandrogenēmijas iemesli, tostarp, tumori, kongenitāla adrenāla hiperplāzija, Kušinga sindroms, hiperprolaktinēmija.

Klīniskās izpausmes
Menstruālā cikla traucējumi
No menstruālā cikla traucējumiem sastop oligoovulāciju vai anovulāciju, kas var izpausties kā oligomenoreja un amenoreja, kā rezultātā atrod samazinātu progresterona līmeni asinīs, kas var veicināt endometrija hiperplāziju un pat disfunkcionālās asiņošanas. Tādēļ šīm sievietēm, neatkarīgi no viņu vecuma, ir augsts endometrija vēža risks. Endometrija slimību profilaksei būtiska nozīme šādos gadījumos būtu perorālo kontraceptīvo līdzekļu lietošanai, lai gan tā, protams, ir tikai simptomātiska terapija.
Visbiežāk menstruālā cikla traucējumi sievietēm parādās, palielinoties ķermeņa svaram, lai gan tie var sākties jau pubertātes periodā. Savukārt, svaram samazinoties, var atjaunoties normāls menstruālais cikls.

Hiperandrogenēmija
Paaugstināts androgēnu līmenis ir 50-90% sieviešu ar PCO sindromu. Tipiskās hiperandrogenēmijas izpausmes ir:
• hirsutisms (arī tā dēvētā idiopātiskā hirsutisma daudzos gadījumos pamatā tomēr ir PCO sindroms),
• matu izkrišana jeb alopēcija pēc vīrišķā tipa;
• palielināta muskuļu masa (ir dati, ka šīs sievietes var gūt labus panākumus sportā),
• rupjāka balss.
PCO sindroma gadījumā kopējā testosterona līmenis asinīs var būt normāls, jo bieži vien ir samazināts dzimumhormonus saistošā globulīna (sex hormon’s binding globuline – SHBG) daudzums. Hiperandrogenēmijas iemesls nav pilnībā noskaidrots, tomēr iespējams, ka paaugstinātais luteinizētājhormona (LH) līmenis stimulē androgēnu produkciju olnīcu tekas šūnās. Androgēnu produkciju stimulē arī hiperinsulinēmija. Būtiski, ka hiperandrogenēmijas rezultātā sievietēm paaugstinās kardiovaskulāro slimību un endometrija vēža risks.

Hipotalama – hipofīzes ass funkcijas novirzes
Agrāk tika uzskatītas par diezgan būtiskām, taču tagad tās neietilpst PCO sindroma diagnostiskajos kritērijos. PCO sindroma gadījumā var būt
• paaugstināts LH līmenis un tā svārstību biežuma un amplitūdas izmaiņas,
• samazināts vai normāls folikulus stimulējošā hormona (FSH) līmenis,
• palielināta LH/FSH attiecība agrīnajā folikulārajā fāzē,
• nedaudz paaugstināts prolaktīna līmenis.

Olnīcu morfoloģija
Veicot ultrasonoskopiju, PCO sindroma gadījumā 80-100% olnīcās atrod tipiskas izmaiņas, kas apstiprinās arī histoloģiski. PCO sindromam raksturīgās izmaiņas ir sabiezēta olnīcas stroma, daudzi (8-10 katrā olnīcā), sīki (2-8 mm diametrā) folikuli un palielināts olnīcas tilpums.
Lai gan ultrosonogrāfiskā aina ir tipiska PCO sindromam, tomēr šādu ainu var atrast arī sievietēm ar idiopātisku hirsutismu, kongenitālu adrenālu hiperplāziju, pacientēm ar 2.tipa cukura diabētu premenopauzē, kā arī 83% veselu sieviešu.

Neauglība
Ņoti nozīmīga klīniskā izpausme. Atkarīga no anovulatoro ciklu biežuma.

Adipozitāte, insulīnrezistence, cukura diabēts
PCO sindroma gadījumā vismaz 50% sieviešu atrod adipozitāti, galvenokārt pēc androīdā tipa. Lielai daļai sieviešu atrod hiperinsulinēmiju un insulīnrezistenci arī neatkarīgi no adipozitātes. Pašlaik norit plaši pētījumi par hiperinsulinēmijas saistību ar hiperandrogenēmiju. Pētījumu dati liecina, ka sievietēm ar PCO sindromu un adipozitāti 40 gadu vecumā jau 35% gadījumu novēro glikozes tolerances traucējumus, bet 10% – 2.tipa cukura diabētu. Ir arī ziņojumi par konkrētu insulīna receptoru defektu, kā arī par agrīniem insulīna sekrēcijas traucējumiem PCO sindroma gadījumā.

Kardiovaskulāro slimību risks
Ir zināms, ka sievietēm ar koronāro sirds slimību līdz 60 gadu vecumam, kurām tika izdarīta koronarogrāfija, 42% gadījumu atrada PCO sindromu. Risku ietekmēja hirsutisms, samazināts augsta blīvuma lipoproteīdu holesterīna (ABLH) līmenis, paaugstināts triglicerīdu un ZBLH līmenis, hiperandrogenēmija, kā arī paaugstināts C peptīds. Pēc koronarogrāfijas datiem PCO sindroma gadījumā ateroskleroze bija izteiktāka nekā kontroles grupā, ko apliecina arī pētījumi, kuros tika mērīts a.carotis intīmas biezums. Iespējams, ka galvenais aterosklerozes veicinātājfaktors ir endotēlija disfunkcija.
PCO sindroma gadījumā var būt arī pastiprināts trombožu risks, jo, paaugstinoties plazminogēna aktivatora inhibitora I (PAI-I) līmenim, samazinās fibrinolīze.

Ārstēšanas iespējas
Svara korekcija
Svara samazināšana ir vissvarīgākā sievietēm ar adipozitāti, jo, mazinoties ķermeņa masai, klīniskie simptomi var izzust pilnībā, atjaunoties ovulācija un iestāties grūtniecība. Pētījumu dati liecina, ka, ievērojot mazkaloriju diētu un pietiekamas fiziskās aktivitātes, līdz pat 80% gadījumu atjaunojas ovulācija.

Insulīna rezistences mazināšana
Metformīns ir visbiežāk lietotais medikaments insulīna rezistences mazināšanai PCO sindroma gadījumā. Pēc pētījumu datiem, lietojot metformīnu kopā ar klomifēna citrātu, 80% gadījumu ir izdevies izraisīt ovulāciju. Metformīna būtiskākais trūkums ir tas, ka nav datu par šī preparāta lietošanas drošību grūtniecības laikā.
Ir pieejamas ziņas par troglitazona efektivitāti insulīna jutības atjaunošanā, taču šis medikaments novēroto blakusparādību dēļ ir izslēgts no lietošanas aprites. Savukārt datu par citiem glitazonu grupas medikamentiem PCO sindroma ārstēšanā nav.

Hiperandrogenēmijas mazināšana
Vieni no bāzes medikamentiem hiperandrogenēmijas mazināšanai ir perorālie kontraceptīvi, kas satur ciproterona acetātu. Tie samazina gonadotropo hormonu sekrēciju, līdz ar to arī samazinot androgēnu produkciju olnīcās. Perorālo kontraceptīvu efekts nav ilgstošs – pēc to lietošanas pārtraukšanas simptomi atjaunojas. Literatūrā minēts, ka efekts saglabājas četrus līdz sešus mēnešus.
Ir zināms, ka hirsutisma terapijā efektīva ir terapija ar spironolaktonu.

Ovulācijas inducēšana
Metodes, ko pielieto ovulācijas inducēšanai:
• antiestrogēns – klomifēna citrāts,
• gonadotropīni – rekombinētais FSH,
• gonadotropīnu relīzinghormons (GnRH) pulsatīvā režīmā,
• ķirurģiskās manipulācijas (olnīcu diatermokoagulācija, lāzerdiatermija) – ja medikamentozā terapija nav bijusi efektīva.
Atgriežoties pie iepriekšminētā, ka PCO slimnieces ir pakļautas paaugstinātam sirds-asinsvadu sistēmas slimību un cukura diabēta attīstības riskam, ļoti būtiska ir šo patoloģiju profilakse un intensīva ārstēšana.


Teorētiskie dati sagatavoti no
UpToDate 9.2 versijas datu bāzes
© Kristīne Ducena, Ieva Strēle, Sandra Šteina, Valdis Pīrāgs, Kristīne Āboltiņa
Atpakaļ pie 2003. gada augusta numura
 
Doctus – uzticams informācijas līderis ārstiem un farmaceitiem, kas sniedz bagātīgu praktisku, analītisku un izklaidējošu informāciju par nozares aktualitātēm.
Augusts, 2003
Arhīvs
Decembris, 2003
Novembris, 2003
Oktobris, 2003
Septembris, 2003
Jūnijs, 2003
Maijs, 2003
Aprīlis, 2003
Marts, 2003
Februāris, 2003
Pārējie

© iAptieka, 2018. Lapas lietošanas noteikumi. Reklāmas iespējas. Kontakti.
RSS ziņas: Raksti. Īsās ziņas. Wap: iAptieka.
Izstrādātājs: