Veselīgs dzīvesveids
Profilakse
Uzturs
Pašsajūta
Ķermeņa kopšana
Seksuālā veselība
Fiziskā aktivitāte
Kaitīgie ieradumi
Vide un ekoloģija
Jaunumi medicīnā
Tehnoloģijas
Medikamenti
Aktualitātes
Dzīvesstāsti
Aptiekas
Iestādes
Personības
Apdrošināšana
Lasīt rakstus
Pirmā palīdzība
Lasīt rakstus
Pacientu tiesības
Lasīt rakstus
Pasākumi
Lasīt rakstus
Slimības un stāvokļi
Mutes dobums
Āda
Kauli un locītavas
Muskuļi
Nervu sistēma (un smadzenes)
Maņu orgāni
Endokrīnā sistēma
Sirds-asinsvadu sistēma
Elpošanas orgānu sistēma
Gremošanas sistēma
Urīnorgānu sistēma
Dzimumorgānu sistēma
Infekcijas slimības
Iedzimtība
Imunitāte
Dzīves gājums
Diabēta pacienta rokasgrāmata
Kas ir cukura diabēts?
Cukura diabēta ārstēšana
Hipoglikēmija. Smaga cukura diabēta dekompensācija
Cukura diabēta vēlīnās komplikācijas
Akūtas infekciju slimības un citas slimības diabēta pacientiem
Psiholoģiskās problēmas diabēta pacientiem
Diabēta pacients ģimenē un sabiedrībā
Vitamīnu dārzs
Multivitamīni un minerālvielas
Acīm
Cilvēkiem ar diabētu
Matiem, nagiem, ādai
Imunitātei
Sirds un asinsvadu sistēmai
Locītavām un kauliem
Kauliem un zobiem
Nervu sistēmai
Antioksidanti
Grūtniecēm
Bērniem
Doctus diskusijas
   
Ieiet sistēmā
         
Sākums Raksti Medicīnas speciālistiem Kalendāri Medicīnas katalogi Jautājums aptiekāram Doctus Forums Kontakti
 
Doctus
Decembris, 2002
Sāpes jaundzimušiem
Sāpju mehānismu pētniecība pēdējos trīsdesmit gados ir ievērojami mainījusi sāpju remdēšanas klīnisko praksi. Aizvien pieaug to ārstu skaits, kuri ir atbildīgi par slimnieku sāpju atvieglošanu. Šo procesu ir ietekmējuši daudzi faktori, iespējams, visizteiktāk – indivīda nevēlēšanās ilgāk paciest sāpes klusējot. Sāpes kā jēdziens pakāpeniski pavirzījies no morāles kategorijas tuvāk medicīniskai.

Diemžēl klīnicistu standartzināšanās noteicošais uzskats – zīdaiņi necieš sāpes un pēcoperācijas diskomfortu panes labi – pastāvēja vēl ilgi. Astoņdesmito gadu vidū kāda maza zēna gadījums sasniedza populāro presi Ziemeļamerikā. Zēnam tika izdarīta ductus arteriosus liģēšanas operācija bez jebkāda pretsāpju vai anestētiska līdzekļa. Bērna māte pievērsa plašsaziņas līdzekļu uzmanību, tādējādi uzsākot nacionālas debates. Pamazām arī profesionāļu pieeja zīdaiņu atsāpināšanai sāka mainīties.
Laikā, kad Ziemeļamerikā risinājās debates presē, Lielbritānijā, Oksfordā, grupa zinātnieku publicēja datus, kas parādīja, ka zīdaiņi, kurus operēja, pielietojot nepietiekamu atsāpināšanu, cieš no masīvas hormonālas un metabolas atbildes reakcijas, kas savukārt negatīvi ietekmē pēcoperācijas periodu. Tas stimulēja tālāku pētniecību divos galvenajos virzienos:
• pētīt sāpju uztveri un to izpausmi zīdaiņiem,
• pētīt medikamentu farmakoloģiju, attīstot jaunas atsāpināšanas metodes.
Pašreizējās zināšanas apliecina, ka bērns piedzimst ar spēju bioloģiski un ar savu uzvedību atbildēt uz sāpēm, kā arī ar sāpju atmiņu. Moderno tehnoloģiju izmantošana jaundzimušo aprūpē ievērojami palielina priekšlaicīgi dzimušu un smagi slimu jaundzimušo izdzīvošanas iespējas, taču ārstēšanas laikā zīdainim ir jāpacieš ne mazums sāpīgu manipulāciju, kā arī diskomfortu radošus apstākļus. Visi jaundzimušie ir pakļauti rutīnas invazīvām procedūrām pirmajās dienās un nedēļās pēc dzimšanas, it īpaši tie, kuru veselības stāvoklis ir sliktāks. Kādā pētījumā konstatēts, ka 54 jaundzimušajiem, kuri ārstējās intensīvās terapijas nodaļā, kopsummā veikts vairāk nekā 3 000 procedūru, turklāt 74% no viņiem bija dzimuši pirms 31.gestācijas nedēļas [1]. Savukārt pēc cita pētījuma datiem katram no 124 jaundzimušajiem vecumā no 27. līdz 31.gestācijas nedēļai, kuri ārstējās intensīvās terapijas nodaļā, tika veiktas vidēji 134 sāpīgas procedūras pirmo divu dzīves nedēļu laikā (vidēji katram 9-10 procedūras dienā), bet apmēram 10% slimāko zīdaiņu ar mazāku gestācijas laiku šai periodā saņēma ap 300 sāpīgu procedūru [2].
Amerikāņu dati par pretsāpju līdzekļu lietošanas biežumu pediatriskajā un jaundzimušo intensīvās terapijas nodaļā rāda, ka jaundzimušajiem atsāpināšanu lieto retāk kā citiem bērniem (skatīt tabulu).
Jaundzimušo uzbudinājums ir bieži sastopama parādība intensīvās terapijas nodaļā. Uzbudināts zīdainis patērē daudz lielāku aprūpes laiku un enerģiju. Patiesībā uzbudināta uzvedība ir komunikācijas forma zīdaiņiem un maziem bērniem.
Uzbudinājuma iemesli var būt:
• apkārtējās vides faktori,
• barošanas problēmas – izsalkums, meteorisms,
• elpošanas nepietiekamība,
• sāpes.
Nereti ir grūti izšķirties par uzbudinājuma iemeslu, taču, tos nediferencējot, netiek sniegta piemērota palīdzība.

Kā noskaidrot sāpju iemeslu
Lai noskaidrotu uzbudinājuma iemeslus, kas saistās ar sāpēm, īpaša uzmanība jāpievērš potenciāli sāpīgiem stimuliem. Novērtējot zīdaiņus, vispirms būtu jāatbild uz vairākiem jautājumiem.

Vai ir acīmredzama sāpju stimulu esamība?
Sāpju stimuls var būt gan vienkārša leikoplasta noņemšana, dūriens papēdī vai pirkstiņā asins analīzēm, barošanas zondes ievadīšana, gan sarežģītākas manipulācijas – urīnpūšļa kateterizācija, agresīva plaušu mākslīga ventilācija, nesen izdarīta endotraheāla intubācija, intubācijas caurulītes atsūkšana, paracentēze, torakālā drena, asinsvadu punkcija un kanilēšana, nesen izdarīta operācija, lumbālpunkcija un citas.
Jāuzsver, ka dažus sāpju iemeslus – kā lūzumu, osteomielītu, vidusauss iekaisumu, nierakmeņus, iesprūdušas trūces, autiņbiksīšu dermatītu – varētu arī nepamanīt.

Kā izskatās un izklausās aprūpe intensīvās terapijas nodaļā?
Visi apkārtējās vides stimuli, kas uzbudina zīdaini, pastiprina arī sāpes. Nodaļas vide ir gaiša un trokšņaina, ir daudz pieaugušo, kuri tur strādā un apciemo slimniekus. Šāda vide ir pārlieku uzbudinoša neiznēsātiem un slimiem jaundzimušajiem. Ja zīdainim nodaļā jāuzturas vairākus mēnešus, viņš tiek pakļauts nepatīkamiem pārdzīvojumiem, kuru sekas ir izmainīts uzvedības modelis turpmākajā dzīvē.

Kādas ir sāpju klīniskās izpausmes?
Sāpes izpaužas kā uzvedības izmaiņas, fizioloģiskas, endokrīnas un metabolas atbildes reakcijas. Jaundzimušo virsnieres ir labi attīstītas un ļoti jutīgas pret jebkuru sāpīgu stimulāciju. Endokrīnās un metabolās atbildes jaundzimušajiem, salīdzinot ar pieaugušajiem, piemēram, pēc līdzīgām ķirurģiskām operācijām, ir daudz ātrākas un trīs līdz piecas reizes spēcīgākas. Arī postoperatīvais slāpekļa zudums bērniem līdz divu gadu vecumam ir ievērojami lielāks. Neārstētu sāpju izraisītie traucējumi imūnajā sistēmā aizkavē brūču dzīšanu un paaugstina sepses risku.

Sāpju atbildes reakcijas
Sāpju fizioloģiskās atbildes reakcijas izpaužas ar
• sirds frekvences paātrināšanos,
• izmaiņām elpošanas frekvencē (elpošana var gan paātrināties, gan palēnināties),
• palielinātu arteriālo asinsspiedienu un intrakraniālo spiedienu,
• transkutānā pO2 maiņu, kas ir tieši saistīta ar elpošanu,
• pastiprinātu plaukstu svīšanu – pēc dūriena papēdī ūdens zudums no plaukstām pieaug līdz 200-300%.
Tomēr šos fizioloģiskos parametrus nevar nešaubīgi interpretēt kā sāpes, jo tie vairāk ir saistīti ar stresu un parāda simpātiskās nervu sistēmas aktivāciju.
Nozīmīgākā sāpju pazīme bērniem, īpaši preverbāliem un bērniem ar savstarpējās saskarsmes traucējumiem, ir uzvedības izmaiņas, kas izpaužas kā raudāšana, sejas izteiksmes maiņa, kā arī īpaša ķermeņa poza un kustības.
No uzvedības izmaiņām ticamākais un konsekventākais sāpju indikators zīdaiņiem ir sejas izteiksme. Sāpju sejas izteiksme raksturojas ar samiegtām acīm, sarauktām uzacīm, nazolabiālo rievu, atvērtu muti un sasprindzinātu mēli. Jaundzimušie uz adatas dūrienu atbild ar tīras sāpju sejas izteiksmi, bet pusotra gada vecumā sejas izteiksmē mijas gan sāpes, gan dusmas. Arī raudāšana sāpju gadījumā ir atšķirīga no raudāšanas citu iemeslu (izsalkuma, baiļu u.c.) dēļ, ko pierāda raudāšanas skaņu analīze. Savukārt ķermeņa poza un kustības jaundzimušajiem sāpju gadījumā izpaužas ar atvilkšanas refleksu, zvēliena kustībām vai arī iztrūkstošu atbildes reakciju.
Zīdainim attīstoties, mainās arī atbildes uz sāpīgiem stimuliem. Tas saistās ne tikai ar nociceptīvo ceļu nobriešanu, bet arī ar izziņas un emocionālo iemaņu attīstību. Zīdainim augot, parādās priekšlaicīga uzvedība ar attiecīgu pozu un ekstremitāšu aizsargkustībām, izvairīšanos, muskuļu rigiditāti, pretestību turēšanai, činkstēšanu u.c.
Sāpju uzvedības pazīmes virknējas no acīmredzama uzbudinājuma un skaļas raudāšanas (akūtu sāpju gadījumā) līdz pārtrauktiem miega cikliem, izmainītai uzvedībai vai traucētai savstarpējai saskarsmei hronisku sāpju gadījumā.
Līdzko bērns paliek mierīgs un nekustīgs, noteikt sāpju diagnozi kļūst grūti. Par hroniskām sāpēm varētu iedomāties zīdainim, kurš neraud, atraida acu kontaktu vai kura skatiens ir fiksēts un ieplests, kurš paliek gļēvs un nereaģē sāpīgu procedūru laikā. Dažiem no šiem bērniem ir pārsteidzoši nobriedis un pārmetošs skatiens, kas ir absolūti nepārprotams – reti redzams, bet nekad neaizmirstams.

Sāpju novērtēšana
Sāpju novērtēšana bērniem prasa īpašas iemaņas. Preverbāliem bērniem ir nepieciešams sāpju tulks, kurš ir pietiekami pieredzējis un jūtīgs, lai saskatītu zīdaiņa sāpes. Sāpju novērtēšana ietver arī slimnieka izmeklēšanu, jautājumus vecākiem vai aprūpētājam, kā arī mērīšanas skalas. Tās novērtē sāpju esamību pēc dažādiem faktoriem – sejas grimases, fizioloģiskiem parametriem. Nav mazsvarīgs arī bērna vecums (neiznēsātiem – gestācijas vecums) un sāpju tips (piemēram, akūtas procedūru sāpes vai ilgstošas pēcoperāciju sāpes). Zīdaiņiem piemērotajās skalās parasti izmanto uzvedības un fizioloģiskos parametrus. Datu apkopojums un novērtējums sniedz informāciju par sāpju esamību un līmeni.
Lai gan tiek piedāvātas vairākas skalas zīdaiņu sāpju novērtēšanai, vēl arvien apgrūtinoši novērtēt sāpes jaundzimušajiem, jo īpaši – priekšlaicīgi dzimušiem, kā arī zīdaiņiem ar hroniskām sāpēm un tiem, kurus mākslīgi ventilē un/vai kuri ir farmakoloģiski paralizēti. Tā kā sāpes rada stresu, simpātiskās NS stimulācijas sekas ir ievērojamas fizioloģiskās atbildes reakcijas un pastiprināta kateholamīnu un adrenokortikālo hormonu sekrēcija. Diemžēl hormonālā reakcija ir vispārēja organisma atbilde uz jebkuru stresu, tostarp arī uz sāpju radītu, tāpēc to nevar izmantot kā neapšaubāmu sāpju diagnostikā. Turklāt hormonālās atbildes mērīšana ir invazīva, dārga un lēna, tāpēc klīniskajā praksē nepiemērota.

Kā atvieglot sāpes
Visefektīvākā sāpju ārstēšana ir slimnieka aizsardzība pret tām, ierobežojot sāpīgos stimulus vai nodrošinot atsāpināšanu.
• Pirmkārt, būtu jāsakāro apkārtējā vide tā, lai jaundzimušais varētu izmantot paša resursus uzvedības līdzsvarošanai un mācītos pašnomierināties. Slima jaundzimušā atrašanās vietā jāsamazina gaisma, troksnis, kā arī darbošanās viņa tuvumā. Būtiska ir aprūpes un ārstēšanas aktivitāšu grupēšana, tādējādi atvēlot ilgāku laiku zīdaiņa atpūtai. Lieki bērnu neaiztikt! Nav mazsvarīgi arī tas, ka visiem aprūpētājiem ikdienas manipulācijas jāveic līdzīgi.
• Nefarmakoloģiskās sāpju vadīšanas tehnikas tiek veidotas, lai iegūtu papildus auditoros, vizuālos un taktilos stimulus, kuri konkurē ar sāpju stimuliem. Tie ir, piemēram, satīšana autiņos vai turēšana procedūras laikā, nebarojoša zīdīšana procedūras laikā un pēc tās, kā arī mierināšana, samīļošana, glāstīšana un šūpošana. Aprūpētājam būtu svarīgi ne tikai zināt, kad un kādu darbību jāuzsāk, bet arī saprast – labāk būtu to pārtraukt! Kad vien iespējams, invazīvo monitoringu jāaizvieto ar piemērotu neinvazīvo. Apsverot ieguvumus un potenciālo risku, intramuskulāros, intravenozos un dūrienus papēdī jāaizvieto ar perifēro un centrālo vēnu un artēriju līniju nodrošināšanu.
• Ņemot vērā labākas zināšanas zāļu farmakoloģijā un farmakokinētikā, kā arī nodrošinot piemērotu monitoringu, zīdaiņus un jaundzimušos var atsāpināt visās klīniskajās situācijās. Permanenta narkotisko līdzekļu ievade, epidurālā analgēzija un perifēro nervu blokāde ļauj efektīvi un droši ārstēt sāpes gan operācijas laikā un pēcoperācijas periodā, gan arī citu iemeslu izraisītās sāpes. Kritiski slimu jaundzimušo atsāpināšanā intensīvās terapijas nodaļās visbiežāk tiek izmantoti narkotiskie pretsāpju līdzekļi morfīns un fentanils, bet populārākais nenarkotiskais pretsāpju līdzeklis šai vecuma grupā ir paracetamols. Pretsāpju terapijai jābūt agrīnai un pietiekami agresīvai. Jaundzimušo nekad nevajadzētu ārstēt ar sedatīviem vai paralītiskiem līdzekļiem sāpju gadījumā, pirms viņš nav saņēmis pretsāpju līdzekli. Jaundzimušais, kurš ir sedēts, bet cieš sāpes, var kļūt galēji uzbudināts.

Sāpju pieredzes sekas
Kopš astoņdesmito gadu vidus tiek uzkrāta arī informācija par neārstētu vai slikti ārstētu sāpju pieredzi bērniem, kas liek secināt, ka sāpēm ir gan tūlītējas, gan attālinātas sekas, īpaši, ja tās netiek ārstētas vai ir bieži un ilgstošas.
Sāpes jaundzimušajiem ir ne tikai papildus stresa faktors (atkārtotas sāpes izraisa izteiktāku stresa atbildi) un pagarina atveseļošanās laiku. Tās ietekmē arī jaundzimušo attīstību. Pirmkārt – samazina sāpju un jušanas slieksni, līdz ar to, iespējams, palielinot audu bojājumu radīto ietekmi uz CNS. Otrkārt – perifērās un centrālās nervu sistēmas sinapšu (savienojumu) bojājums jaundzimušo periodā var radīt sāpju ceļu strukturālas un funkcionālas izmaiņas, kas saglabājas arī pieaugušo vecumā. Līdz ar to sāpju pieredze ietekmē nervu sistēmas attīstību un var radīt hiperalgēziju.
Ir izpētīts, ka jaundzimušie, kas bieži izjutuši sāpes slimnīcā kā biežas intramuskulāras injekcijas, vairāk baidījās no sāpēm arī vēlākā bērna vecumā. Šiem bērniem turpmākajā dzīvē ir atšķirīgs sāpju novērtējums. Jo agrāk bērns saskaras ar sāpēm, jo lielāks ir to iespējami radītais kaitīgums. Kā sāpju vēlīnas sekas var būt somatizācija (peptiskas čūlas, astma), kā arī attīstības, atmiņas, mācīšanās un uzvedības traucējumi.
Nobeigumā gribētos atgādināt – ja procedūra ir sāpīga pieaugušam, tā jāuzskata par sāpīgu arī jaundzimušam, tai skaitā – priekšlaicīgi dzimušam. Adekvāta sāpju ārstēšana var būt saistīta ar samazinātu klīnisku komplikāciju biežumu un mirstību. Jaundzimušo sāpes dažādu klīnisku manipulāciju laikā var novērst, samazināt vai pat izskaust ne tikai ar adekvātu farmakoloģisku terapiju, bet arī ar atbilstošiem apkārtējās vides izmaiņu un uzvedības pasākumiem.


Literatūra
1. Barker D.P., Rutter N. Exposure to invasive procedures in neonatal intensive care unit admissions//Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 1995, Jan, 72(1), p. 47-8.
2. Stevens B., Johnston C. et al. The efficacy of developmentally sensitive interventions and sucrose for relieving procedural pain in very low birth weight neonates//Nurs Res, 1999, Jan-Feb, 48(1), p. 35-43.
3. Stevens B.J., Franck L.S. Assessment and management of pain in neonates//Paediatr Drugs, 2001, 3(7), p. 539-58.
4. Fitzgerald M., Beggs S. The neurobiology of pain; development aspects//Neuroscientist 2001, 7, p. 426-57.
5. Whitfield M.F., Grunau R.E. Behaviour, pain perception and the extremely low-birth weight survivor//Clin Perinatol, 2000, 27, p. 363-79.
6. Deshpande J.K., Joseph D.T. //The Pediatric Pain Handbook 1996.
7. Ballatyne J., Fishman S.M., Abdi S. The Massachusetts General Hospital Handbook of Pain Management 2002.
8. Wolf A.R. (UK) Development of pain and stress responses. 4th. European Congress of Pediatric Anaesthesia, Paris May 22-24, 1997.
© Irēna Allarda, Daiga Kviļūna
Atpakaļ pie 2002. gada decembra numura
 
Doctus – uzticams informācijas līderis ārstiem un farmaceitiem, kas sniedz bagātīgu praktisku, analītisku un izklaidējošu informāciju par nozares aktualitātēm.
Decembris, 2002
Arhīvs
Novembris, 2002
Oktobris, 2002
Septembris, 2002
Augusts, 2002
Jūnijs, 2002
Maijs, 2002
Aprīlis, 2002
Marts, 2002
Janvāris, 2002
Pārējie

© iAptieka, 2017. Lapas lietošanas noteikumi. Reklāmas iespējas. Kontakti.
RSS ziņas: Raksti. Īsās ziņas. Wap: iAptieka.
Izstrādātājs: